痢疾
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痢疾是丙类传染病，发现后必须24小时内必须通过传染病疫情监测系统上报；症状以腹泻为主，主要通过痢疾患者和带病原体者以消化道传播；痢疾可分为细菌性痢疾和阿米巴痢疾，大众思维中的痢疾指的是细菌痢疾，简称菌痢。
目录 |
细菌(jun)性痢疾
细菌性痢疾简称菌痢，由志贺菌属引起的肠道传染病；主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症及形状不一的地图样溃疡；菌痢一般为急性，少数迁延为慢性；菌痢病后免疫差，故可以反复感染。
流行病学
痢疾一年四季均可发生，但以夏、秋季发病率高，菌痢主要集中发展中国家(jia)，尤其发生在医疗条件差且水源不安全的地方。
传染源：痢疾病人和带菌者是传染源，轻型、慢性痢(li)疾和(he)健(jian)康带菌者易被忽视。
传播途径：传播途径以粪(fen)、口(kou)(kou)感染为主，病(bing)原体随(sui)粪(fen)便排除后，通(tong)过手、苍蝇(ying)、食物和水经口(kou)(kou)感染，卫生(sheng)习惯(guan)不(bu)良的小儿易患本病(bing)。还可通(tong)过生(sheng)活接触(chu)传染，即接触(chu)患者(zhe)和带(dai)菌者(zhe)的生(sheng)活用具。
易感人群：小儿慢性菌痢多具潜隐性、非典型性和迁延性，不易被发现，故易在小儿群体中流行。人被感染后免疫力不持久，可以再发。受寒、疲劳、饮食不当、营养缺乏、肠菌群失调等因素皆可降低对本病的抵抗力。
病原学
痢疾杆菌属于志贺氏菌属，革兰染色阴性。按菌体抗原不同分为志贺氏菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌4个群。此菌属在外界环境中生存能力强，其中宋内氏菌最强，志贺氏菌最弱。在日光下半小时、60℃时10分钟、100℃时即刻，均可将其杀灭。一般消毒剂如来苏儿、漂白粉、新洁尔灭、过氧乙酸等均可将其灭活。
临床表现
痢疾临床表现为腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便，伴全身中毒等症状。婴儿对感染反应不强，起病较缓，大便最初多呈消化不良样稀便，病程易迁延。3岁以上患儿起病急，以发热、腹泻、腹痛为主要症状，可发生惊厥、呕吐。志贺氏或福氏菌感染者病情较重，易出现中毒型痢疾，多见于3-7岁儿童。人工喂养儿体质较弱，易出现并发症。
菌(jun)痢(li)按病程长短可分(fen)为急性和慢(man)性菌(jun)痢(li)2类，其临(lin)床表现分(fen)述如下:
(1)急性菌痢按临床(chuang)表现分(fen)为4型，即普通型、轻(qing)型、重型和中毒型。
①普通型:急性起病，体温达39℃ -40℃，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状。每日大便10-20次，初为稀便或呈水泻，继呈脓血便，左下腹压痛伴肠鸣音亢进，里急后重明显。如能及时治疗、可于数日内痊愈，自然病程1-2周，少数转为慢性。
②轻型:较普通型全身毒血症状和肠道症状表现轻，大便次数10之内，有稀水样便，无粘液脓血便，里急后重等症状不明显，易误诊为肠炎或结肠炎。少数转为慢性。
③重型:高热、呕吐、腹痛、里急后重明显，排脓血便，偶尔排出片状假膜，每日达30次以上，甚至大便失禁，严重者出现脱水和酸中毒症状，多见于老(lao)年、体弱(ruo)。营养不良(liang)患者。
④中毒型:此型多见于3-7岁儿童。起病急剧，体温迅速升至40℃ 0-41℃，伴有头痛、畏寒、惊厥或循环障碍等症状。本病常无上呼吸道感染症状。胃肠症状也不严重，且多在出现惊厥后6-12小时才发生。中毒型多表现为以周围循环衰竭为主的休克型;以脑水肿与颅内压增加等脑部症状为主的脑型，以呼吸与循环衰竭同时存在为主的(de)混合(he)型。
a.休克型:早期患儿面色灰白，口周青紫，肢端发冷，指趾甲苍白，心率和呼吸增快。随病情发展，面色变灰，指趾甲、口唇发绀，皮肤发花，心率每分钟达160次以上，心音低钝，脉细弱，意识不清。晚期伴心力衰竭、休克肺、DIC(播散性血管内凝血)等。
b.脑型:多见于学龄前儿童，乳儿和学龄儿童相对少见。患儿初起意识清醒，突然出现惊厥、四肢抽动，两眼上翻。严重者反复出现。开始每次惊厥后意识尚清，以后逐渐萎靡、烦躁或嗜睡，直至昏迷。患儿面色灰白，且体温越高面色越灰，神经症状也越重。脑水肿、脑病可引起呼吸衰竭，则治疗(liao)较为困难(nan)。因此若见(jian)患儿面色(se)发灰、心率(lv)相对较缓及反复惊厥(jue)，都(dou)是(shi)颅压增高(gao)的征兆(zhao)，要积极处理，以防呼吸衰竭发生。
菌痢有脑(nao)水(shui)肿时，眼底改变并不明显，不能以(yi)此来判断有无脑(nao)水(shui)肿。
C.混和型:脑型和休克型表(biao)现同时存在，病(bing)情(qing)最严重，病(bing)死率高达(da)90%以上(shang)。
(2｝慢性菌痢 病程在2个月以上。由于急性期治疗不及时，或因患儿体质弱、营养不良、佝偻病、[[寄生病程久者可出现消瘦、乏力、轻度贫血等现象虫]]、贫血等合并症所致，也可因耐药菌株引起。慢性痢疾(ji)也分为(wei)三型(xing)。
a.慢性迁延型 急性菌痢时轻时重、迁延不愈，长期腹泻可致营养不良、贫血、乏力等(deng)症(zheng)状(zhuang),此型(xing)最(zui)常见(jian)；
b.急性发作型 慢性痢疾隔段时间急性发作，但发热和全身中毒症状不明显。
c.慢性隐匿型 有急性痢疾病史，无明显临床症状，大便培养可发现病原体，结肠镜检可发现肠道炎症和溃疡；
检查
病原学检(jian)查
免疫学检查
并发症和后遗(yi)症
并发症和后遗症相对来说较少，并发症有菌血症、溶血性尿毒综合症、关节炎等，后遗症主要是神经系统后遗症，如耳聋、失语、肢体瘫痪等。
诊断(duan)和鉴别诊断(duan)
在流行季节有痢疾接触史或有不洁饮食史，出现发热、黏胨脓血便、里急后重等症状，应考虑本病。在夏秋季节，有突发高热、惊厥、面色苍白、四肢末(mo)梢发冷、脉细数(shu)者应(ying)考虑中毒型菌(jun)痢。本(ben)病(bing)有呕吐、腹(fu)痛(tong)症(zheng)状，但若病(bing)人(ren)出现严重呕吐、持久(jiu)的(de)剧烈(lie)腹(fu)痛(tong)，应(ying)首先排除其他肠内、外疾病(bing)，以防误诊。应(ying)注(zhu)意与(yu)下列各种(zhong)疾病(bing)相(xiang)鉴(jian)别(bie):
①致病性大肠杆菌性肠炎 多发于2岁以下儿童，5-8个月发病率较高。粪便内可有黏液，有腥臭味，较为稀薄呈蛋花汤样，大便次数较多，容易引起脱水、酸中毒。镜检可有白细胞、脓细胞，通过粪便的细菌培养可以确诊。
②沙门氏菌肠炎 常常以家庭或(huo)集体发作，呕吐(tu)多见，大便(bian)黏液多于脓，常呈绿(lv)色(se)胶(jiao)冻状(zhuang)。里(li)急后重较为少见，粪(fen)便(bian)细菌培养可以确诊。
③病毒性腹泻 多见于2岁内儿童。起病急，伴有上呼吸道感染症状，大便呈水样或蛋花汤样，可有少量黏液，无腥臭味。粪便细菌培养阴性，做免疫电镜检查、酶联免疫吸附测定及聚丙烯酞胺凝胶电泳检测，以及(ji)病毒(du)分离对诊断本病有(you)帮助(zhu)。
④阿米巴痢疾 南方多见，多发于年龄较大的儿童。起病较慢，大便次数较多，但无里急后重，大便有血和黏液，呈紫红色果酱样，新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体。
⑥出血性小肠炎 发病急，有腹痛、腹胀、呕吐等症状。大便(bian)(bian)呈血水便(bian)(bian)，晚期常常出现休(xiu)克(ke)。粪便(bian)(bian)培(pei)养阴性，X线检查有助于诊断本病。
⑥流行性乙型脑炎 其流行季节与中毒型痢疾相同。在中毒型痢疾缺乏肠道症状时，二者相似。脑脊液检查对于流行性乙型脑炎的诊断有帮助;而温盐水灌肠，以灌出物镜检或培(pei)养(yang)，可以明(ming)确中毒型痢疾的(de)诊断。
⑦霍乱与副霍乱 于流行季节来自疫区，有食用水(shui)产品史，出(chu)现急(ji)性呕吐和腹泻、水(shui)量多，呈淘米水(shui)样，粪便的(de)细菌培养可以(yi)帮助(zhu)诊(zhen)断。
⑧肠结核 可以出现脓血便，与菌痢类似，但其发病缓慢，有结核病史、可有午后低热及盗汗，结核菌素试验阳性(xing);粪(fen)便(bian)培养有助于诊断。
治疗
(1)急性(xing)痢疾普(pu)通型的治疗
①常规疗法:患儿要卧床休息、隔离和采用消毒措施。饮(yin)食(shi)以流食(shi)或半流食(shi)为(wei)主，吐泻、腹胀重的患儿可短期禁食(shi)。
②抗生素疗法:可选用氟呱酸、庆大霉素、黄连素和复方新诺明等联合(he)口服(fu)。疗程7-10天。
③吸附疗法:可给予思密达，其对细菌和毒素有强大的吸附作用，并可抑制细菌生长，还可与黏液蛋白结合并相互作用，加强肠道黏膜屏障作用。
④微生态疗法:可用含双歧杆菌制剂。它通过与肠道猫膜上皮细胞结合，起占位性保护作用，抑制细菌(jun)入侵，维持肠道微生态平衡。
(2)慢性痢疾的治疗
①抗生素疗法 常用药物和剂量同急性菌痢的治疗，但疗程要长。可采用间歇疗法，用药7-10天，休息4天，再治疗4天，休息4天，再重复4天，总疗程3-4周。也可用黄连素或大蒜混合液灌肠治疗。但应注意长期使用抗生素可引起肠道菌群失调。应在大便培养转阴、脓血便消失后即改用中药、维生素、微生态(tai)制剂和思密达等药物。
②饮食疗法:慢性菌痢除抗菌治疗外，还应注意改善患者的营养状(zhuang)态。
(3)中毒型痢疾的治疗
①改善微循环:可利用阿托品类药物解除血管痉挛，防止休克。用多巴胺、酚妥拉明、异丙肾等扩张血管。用冬眠药物氯丙嗪抑制血管壁上受体，使微血管扩张，改善微循环，且有镇静、降低基础代谢作用。用糖皮质激素、氢化考的松消炎、减轻脑水肿、减轻中(zhong)毒症状(zhuang)。
②扩容及纠酸:按输液速度先(xian)快后(hou)慢、先(xian)盐(yan)后(hou)糖(tang)、见尿补(bu)钾的补(bu)液原则进行。
③呼吸衰竭:吸氧，保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，危重者给予气管插管或人工呼吸。
④减轻脑水肿:对脑型病例应及时使用脱水剂甘露醇，加地塞米松静脉推注或快速静脉滴注。
⑤控制感染:及时作药敏试验，合理使用抗生素。在药敏结果出来以前，一般首选哇诺酮类药物如环丙氟呱酸静脉给药，但因此类药可能会影响幼童骨骼发育，疗程不宜过长.一般为5-7天。还常用头孢菌素，如头孢哌酮、头抱氨噻(sai)肟(wo)控制感染。
⑥降温:可用莱比林、扑热息痛、萘普生等降温，也可冷盐水灌肠、物理降温。
预后
大部(bu)分急性菌(jun)痢在1-2周内痊愈，只(zhi)有少数变为慢性者和带菌(jun)者；中毒型菌(jun)痢预后差，病死率(lv)高。
预防
为了预防痢疾，应做到以下几点：搞好环境卫生，加强厕所及粪便管理，消灭苍蝇孳生地，发动群众消灭苍蝇。加强饮食卫生及水源管理，尤其对个体及饮食摊贩做好卫生监督检查工作。对集体单位及托幼机构的炊事员、保育员应定期检查大便，做细菌培养。加强卫生教育，人人做到饭前便后洗手，不饮生水，不吃变质和腐烂食物，不吃被苍蝇沾过的食物。不要暴饮暴食，以免胃肠道抵抗力降低。
阿米巴痢疾
请参阅阿米巴痢疾词条。
中医(yi)对(dui)痢疾的认识
痢疾，病名。见《济生方》。宋以前有肠澼、赤白沃、热利、痢病、下痢（或“痢”）、滞下等名称。《医碥》卷三：“痢由湿热所致，或饮食湿热之物，或感受湿热之气，积于肠胃，则正为邪阻，脾胃之运行失常，于是饮食日益停滞，化为败浊，胶粘肠胃之中，运行之机，益以不利，气郁为火，与所受湿热之气混合为邪，攻刺作痛，……”有腹痛泻次频仍，下利赤白粘冻，里急后重等症。后世更明确指出痢疾多由饮食不洁，感受疫毒之气，使肠道产生积滞，传导失常所致，当辨其虚实分别论治。而痢疾所下之赤白粘冻，《医学原理.痢门》谓：“其赤者血分受伤，属于小肠；白者气分受伤，属于大肠。”《明医指掌》：“湿热之积，干于血分则赤，干于气分则白。”在临床上，实证宜清热化湿，凉血解毒，消积导滞为法。邪盛正虚者，宜祛邪扶正，兼用行血调气，此所谓“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，虚证当补中益气，温阳固涩。痢疾又可分为多种，按不同的病因、症候（包括症情轻重和病程以及下痢之色），大致有暑痢、湿热痢、风痢、疫痢、气痢、毒痢、热痢、寒痢、噤口痢、久痢、休息痢、奇恒痢、赤痢、白痢、赤白痢、五色痢等多种，中医所说之痢疾，既等同于现代医学的痢疾，也包括阿米巴痢、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎及其他一些肠道感染、中毒等引致的肠道传化、吸收功能失调的疾病。参见痢疾各条。
类型
中医认为，本病多因外受湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃及脏腑而成，属于“肠辟、痢疾”范畴。《素问•太阴阳明论》云:“饮食不节，起居不时……下为飨泄，久为肠辟。”，《证治汇补》指出:“肠辟者，谓湿热积于肠中.即今痢疾也，故曰无疾不成痢，痢乃湿、热、食积三者”。在治疗上应采取辨证论治的方法，《景岳全书》云:“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢最大关系，若四者不明，则杀人甚易也。”，故本病辨证首(shou)辨寒、热、虚、实，临证当据腹痛(tong)、里(li)急后(hou)重、痢色，并参合舌脉而辨，通常可分为6种类型。现将各型的辨证要点与治疗原则分述如(ru)下。
(1)湿热型
本症以腹痛、痢下赤白脓血、苔黄腻、脉滑数为辨证要点。病机为湿热之邪侵入肠胃，气血阻滞，不通则痛，故腹痛，里急后重;湿热郁滞于大肠，经络受损，故下痢赤白脓血;苔黄腻、脉滑数为湿热之象。治则宜清热化湿，调气行血。可用芍药汤加减:芍药、金银花各15g，当归、大黄、黄芩、黄连各9g，槟榔、木香、桂枝、甘草各5g。血热痰阻者，加地榆、桃仁、丹皮。
(2)寒湿型
本症以腹痛胀满、喜温暖、下痢白多赤少或纯白冻为辨证要点。病机为寒湿之邪侵及肠胃，气血淤滞，腑气通降不利，故腹痛胀满，里急后重;寒邪所致，故喜温暖;寒湿之邪交阻大肠，经络受损，则下痢白多赤少或纯白冻;舌淡、苔白腻、脉濡缓为寒湿之象。治则宜温化寒湿，行气和血。可用胃苓汤加减:苍术、厚朴、陈皮、茯苓、当归各10g，桂枝、炮干姜、木香、枳实各(ge)3g。若寒甚者，加大炮干姜用量。
(3)疫毒型
本症以发病急骤、腹痛、里急后重较剧或壮热烦躁、舌红绛、苔黄燥、脉滑数为辨证要点。病机为疫毒之邪，伤人最速，故发病急骤，疫毒熏灼肠道，耗伤气血，经脉受损，故下痢鲜紫脓血;疫毒之气甚于湿热之邪，故腹痛里急后重较剧;毒盛于里，助热伤津，故壮热烦渴;舌红绛、苔黄燥、脉滑数为疫毒内热炽盛之征。治则宜清热凉血解毒。白头翁汤加减:白头翁、金银花、白芍各3鲍，秦皮、地榆各15g，黄连3g，黄柏6g。神昏痉厥者加犀角、羚羊角。此型需配合西医对症疗法，以缓燃眉之急。
(4)阴虚型
本症见于久痢津伤之病人。以痢下脓血黏稠、虚坐努责、舌红绛少苔为辨证要点。病机为邪滞肠间，阴血不足，故痢下脓血黏稠;营阴不足故虚坐努责;舌红绛少苔、脉细数为阴血亏耗之征。治则宜养阴清热，和血止痛。黄连阿胶汤合驻车丸加减:黄连、乌梅各6g，黄芩、阿胶、当归各l0g，白芍、地榆炭各15g。若下痢无度，虚坐努责，加赤石脂、禹余粮、人参。
(5)虚寒型
本症证以痢下稀薄或白冻，食少神疲，腰酸肢冷或滑脱不禁为辨证要点。病机为脾虚中寒，寒湿留滞肠中，故下痢稀薄带有白冻;脾胃虚弱故食少神疲，四肢不温;日久及肾，肾阳虚衰，关门不固，故腰酸怕冷，滑脱不禁;舌淡苔白、脉沉细弱均为虚寒之象。治则宜温补脾肾，收涩固脱。桃花汤合真人养脏汤加减:赤石脂、禹余粮、白芍各15g，附子、干姜各3g，白术l0g，诃子6g。若久痢脱肛，可用补中益气汤。
(6)休息痢型
本症病人多有痢疾史。以时发时止、终年不愈为辨证要点。病机为下痢日久，正虚邪恋，寒热夹杂，肠胃传导失司，故缠绵难愈，时发时止;湿热留恋不去，病根未除，故感受外邪或饮食不当而诱发，发则腹痛里急，大便夹黏液或见赤色，苔腻不化，脉濡或虚数为湿热未尽、正气虚弱之征。治则宜温中清肠，调气化滞。连理汤加味:人参、白术、木香各l0g，干姜、枳实、甘草各5g，黄连6g.另外，可采用针灸治疗。根据病情常选用曲池、合谷、足三里、上下巨虚、神阙,下脘、天枢、大肠俞、脾俞等穴位。
临床诊断
痢(li)疾依据病人接触病史及其(qi)典型的临床(chuang)表现，即可确(que)立(li)诊断(duan)。
痢(li)疾分证(zheng)，有白(bai)痢(li)、赤(chi)痢(li)、赤(chi)白(bai)痢(li)、噤口痢(li)、休(xiu)息痢(li)等。
1．白痢(li)：湿胜于热，邪伤气(qi)分(fen)，其症痢(li)下粘腻白物，或(huo)(huo)如豆汁，腹痛后(hou)重，胸(xiong)腹痞闷，溲行色白或(huo)(huo)黄，或(huo)(huo)称湿痢(li)。
2．赤痢：热胜于湿，邪伤血分，其症痢下物为黄赤色，或纯赤色，或如鱼脑，腹痛，里急后重，小便赤热，烦渴引饮，或见高热，亦名热痢。
3．赤(chi)白(bai)痢：湿热(re)蕴积，气血(xue)两伤，其症赤(chi)白(bai)杂下，状如鱼脑，腥(xing)臭(chou)异常(chang)，烦渴，腹痛，脉(mai)濡而数，亦名湿热(re)痢。
4．噤口痢：下痢赤白，呕逆，不能纳食，胸脘痞闷，神疲乏力。多因湿热不化，壅塞(sai)胃(wei)口(kou)，或秽(hui)浊阻(zu)隔胃(wei)脘而成。
5．休息痢：正虚邪陷，留连肠胃，痢久不愈，屡发屡止，神气疲惫，面色萎黄，形羸无力，脉象细弱。
中医治疗痢疾
1、湿痢疾
治法 清热燥湿，调气行血
方药 芍药汤加减
2、寒湿痢
治法 温化(hua)寒(han)湿，调气(qi)行血(xue)
方药 胃苓汤加减
3、疫毒痢
方药 白头翁汤加减
4、虚寒痢
治法(fa) 温补脾肾，涩肠固(gu)脱
方药 真人养脏汤加(jia)减
5、阴虚痢
治法 养阴泄热，清肠止痢
方药 驻(zhu)车丸合(he)黄连阿胶汤加(jia)减
6、休息痢
治法 益气健脾，调气导滞
方药 参苓白术散加减
食疗治痢疾
●黄芩、黄柏、炒地榆、炒仙鹤草各15克，炒山楂、炒麦芽各30克，车前草10克，白(bai)术(shu)30克。水煎服，日一剂(ji)，分两次(ci)服完(wan)。主(zhu)治菌痢。
●炒白术、炒山药各30克，赤石脂20克，罂粟壳10克，车前子（包煎）15克。水(shui)煎服(fu)，日1剂，分(fen)2次服(fu)。主治菌痢(li)。
●石榴皮、地榆各50克(ke)。水煎服(fu)，日1剂(ji)，分(fen)3次服(fu)。主(zhu)治菌(jun)痢(li)。
●猪苦胆一个，绿豆适量。将绿豆装入苦胆内，待胆汁浸(jin)入(ru)绿豆后倒出，阴于(yu)口服，每(mei)日两次，每(mei)次粒。主治(zhi)菌痢。
●生姜9克、鸡蛋 1枚。生姜捣碎打入鸡蛋相和蒸熟，空腹顿服，日 2次。主治痢疾初起而兼有恶寒发热表证者。
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